????????怎么樣才能改變大醫(yī)院病號扎堆的現(xiàn)狀，既能保證農(nóng)民的基本醫(yī)療，又能進一步引導農(nóng)民常見病、多發(fā)病到基層衛(wèi)生服務機構就醫(yī)？

????????今年年初，省衛(wèi)生廳計劃在我省一些市縣試點新型農(nóng)村合作醫(yī)療鄉(xiāng)鎮(zhèn)級醫(yī)院住院“限費醫(yī)療”。萬寧就是其中一個試點市縣。

????????住院治療，萬寧參合農(nóng)民只要交180元“門檻費”，便可在全市21個鎮(zhèn)級公立定點醫(yī)療機構，享受住院“全報銷”待遇，包括各鎮(zhèn)衛(wèi)生院、國營農(nóng)場醫(yī)院、萬城社區(qū)衛(wèi)生服務中心。農(nóng)民不用擔心沒錢治病的問題了。

????????今年11月1日，萬寧試行新農(nóng)合參合農(nóng)民鎮(zhèn)級住院“限費醫(yī)療”制度，成為海南省率先試行“限費醫(yī)療”的市縣之一。

????????新舉措雖然只試行了一個多月，但這場改革已經(jīng)在萬寧衛(wèi)生領域引發(fā)了一系列的催化作用。基層醫(yī)院患者回流，過度醫(yī)療得到有效控制……

????????限費醫(yī)療最終能否真正解決海南老百姓“看病貴看病難”問題，成為撬動基層醫(yī)改的“杠桿”，值得期待。

????????心聲

????????呼喚醫(yī)改到基層

????????醫(yī)改工作正在逐步推進，但也存在諸多問題。

????????付費方式不明晰，過度醫(yī)療現(xiàn)象普遍存在，大醫(yī)院接待病人的壓力大、基層醫(yī)院面臨萎縮，農(nóng)民看病難看病貴……

????????“以前在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，要先交個一兩百元的押金，剩下的再算。但是很復雜，有的藥物能報銷部分，有的藥物不能報銷。雖然醫(yī)生也給我們解釋，但是我們農(nóng)村人哪里聽得懂啊，反正醫(yī)院說收多少就是多少了。”對于報銷方式的復雜，患慢性支氣管炎需要經(jīng)常住院的萬寧龍滾鎮(zhèn)文淵村村民倪興永感觸尤為深刻。

????????“很多農(nóng)民根本不了解新農(nóng)合的報銷方式，因此常常會產(chǎn)生一些誤解，也導致農(nóng)民參加新農(nóng)合的積極性不高。”一位不愿意透露姓名的業(yè)內(nèi)人士表示，雖然目前新農(nóng)合的報銷讓很多農(nóng)民受益，但由于其報銷方式比較復雜，許多農(nóng)民不清楚如何付費、如何報銷。因此，采用一種簡單明了的新農(nóng)合付費方式，是如今各地政府想要進行的重要探索之一。

????????而試行限費醫(yī)療后，老百姓看病交費簡單多了。12月12日，在萬寧市龍滾華僑醫(yī)院收費窗口，龍滾鎮(zhèn)多格村村民范大姐正在給患腦萎縮的78歲母親辦理住院手續(xù)?！艾F(xiàn)在我們知道了，只要交180元就什么錢都不用掏了，比以前簡單多了?！狈洞蠼阈χf。

????????看病貴，貴在哪

????????“很多感冒，明明吃藥就可以治好的，偏要讓病人輸液。有一次，我孩子感冒，醫(yī)生讓輸液，我問醫(yī)生到底有沒有必要輸液，醫(yī)生就說了一句‘輸液才能好得快’。我也沒辦法。我們也不懂啊，醫(yī)生說什么就是什么了?！本幼≡谌f城鎮(zhèn)的肖女士向記者訴苦。

????????過度醫(yī)療現(xiàn)象目前仍存在?！斑@主要是由于醫(yī)生與病人供需方不對等所造成的?！痹摌I(yè)內(nèi)人士說。

????????“如果不對醫(yī)療費用進行限制，醫(yī)生為了提高醫(yī)院利潤或個人收入就會誘導病人進行過度治療。比如，可以做CT的，就讓病人做核磁共振，可以開幾十塊錢的藥，就給病人開幾百塊錢的藥?！痹摌I(yè)內(nèi)人士說，如果醫(yī)療費用增長過快，除了增加病人的負擔外，國家醫(yī)療保險的報銷也會增加。無論對國家還是對百姓來說，都會造成損失。

????????大醫(yī)院壓力重，基層醫(yī)院吃不飽

????????一方面，大醫(yī)院人滿為患；而另一方面，基層醫(yī)院卻吃不飽。一冷一熱，折射出醫(yī)療資源利用不合理的現(xiàn)象。

????????醫(yī)院特別是大醫(yī)院病床緊張已經(jīng)成為眾所周知的難題。“以萬寧市人民醫(yī)院為例，新老院區(qū)加起來一共600多張病床，還是遠遠不能滿足百姓住院治療的需求，還得不斷地加床?！痹摌I(yè)內(nèi)人士告訴記者，而和二甲、三甲醫(yī)院爆棚現(xiàn)象相反的是，萬寧很多基層醫(yī)院由于長期收不到足夠的病人，正面臨逐漸萎縮的困境，“其實很多慢性病、常見病、多發(fā)病等小病，在基層醫(yī)院就可以解決的，百姓沒有必要大病小病都往大醫(yī)院擠。這不僅會給大醫(yī)院造成很大的壓力，同時大醫(yī)院的治療費用相對較高，百姓的負擔也就更大了?！?/p>

????????試點

????????住院只付180元 超了由誰來埋單

????????限費醫(yī)療限的是什么？

????????“限費醫(yī)療，雖然這是新東西，但在其他省份的試行過程中，效果還是很不錯的。”萬寧市衛(wèi)生局局長李海平說。

????????萬寧借鑒其他省份的思路，開始著手制定自己的限費醫(yī)療方案。這套方案的受惠者，是萬寧市全體40萬參合農(nóng)民。

????????為了讓這個改革“服水土”，萬寧并沒有將其他省份的試行方案生搬硬套，而是根據(jù)自身情況重新制定了《萬寧市新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民鎮(zhèn)級住院‘限費醫(yī)療’實施方案(試行)》，并于今年11月1日在全市21家鎮(zhèn)級公立定點醫(yī)療機構中進行為期一年的試行，由此成為我省率先試行“限費醫(yī)療”的市縣之一。

????????什么是限費醫(yī)療？“限費醫(yī)療”是指參合農(nóng)民在轄區(qū)內(nèi)鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構住院，個人按規(guī)定繳交限定費用，政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療費用全額由新農(nóng)合基金支付。

????????“我們的限費醫(yī)療主要體現(xiàn)在兩個‘限’?！崩詈Ｆ浇忉尩?，“第一個‘限’，是百姓在鎮(zhèn)一級衛(wèi)生院住院只要交180元即可。第二個‘限’，是對醫(yī)院治療費用總額有限制?！?/p>

????????限費醫(yī)療超限怎么辦？

????????既然限費醫(yī)療有“限定”，那么如果醫(yī)院治療費用超限了，又由誰承擔？

????????李海平向記者解釋了限費醫(yī)療制度的實施方式。

????????限費醫(yī)療實行醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用總額控制、限額補償、超額自負的支付制度。新農(nóng)合經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構簽訂“服務協(xié)議”，雙方協(xié)議約定服務內(nèi)容和補償標準，通過協(xié)議約定醫(yī)療機構的住院門診就診人次比、住院日均費用、住院人次費用和平均住院床日等指標來控制住院醫(yī)療費用總額。新農(nóng)合經(jīng)辦機構對定點醫(yī)療機構進行住院醫(yī)療費用總額控制，限額補償，超支部分由醫(yī)療機構承擔。

????????按照《方案》，參合農(nóng)民在實施范圍內(nèi)的各醫(yī)療機構每次住院個人繳費標準為180元。對于實施范圍內(nèi)這21家醫(yī)療條件不同的醫(yī)療機構，萬寧市也將其分為一、二、三類，每一類醫(yī)療結構都有不同級別的醫(yī)療費用限制總額。具體標準為：一類醫(yī)療機構為1900元/人·月，二類醫(yī)療機構為1650元/人·月；三類醫(yī)療機構為1450元/人·月。

????????門檻為何定為180元？

????????180元的繳費標準從何而來？不同醫(yī)療機構的補償標準限額又如何得出？

????????為了確定這些標準，萬寧市調(diào)查了近3年來鎮(zhèn)級醫(yī)療機構住院門診人次比、住院日均總費用、政策范圍內(nèi)住院日均費用、實際日均補償金額、住院次均總費用、政策范圍內(nèi)住院次均費用等，進行綜合分析，為制定繳費標準、補償標準提供依據(jù)。

????????“我們通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在基層醫(yī)院，農(nóng)民住院費用經(jīng)過新農(nóng)合報銷后，一般還要自行支付300元左右。因此，我們將農(nóng)民的繳費標準定在了180元?！崩詈Ｆ秸f，改革后的繳費標準比改革前降低了120元，這部分資金則由新農(nóng)合進行補貼。

????????而對于醫(yī)院的限費標準，李海平說，這個標準也給醫(yī)院預留了一定的空間?！按虮确?，比如和樂中心衛(wèi)生院，我們分析其原來每個病人的月平均醫(yī)療費用在1800元左右。那么，我們就將和樂中心衛(wèi)生院的限費范圍定在了1900元/人·月。如此一來，就給衛(wèi)生院留下了發(fā)展的空間?！倍?，對于所限制的費用，并非是每個病人的固定費用，而是月人均費用，醫(yī)院可以根據(jù)當月的病人醫(yī)療總費用情況進行合理安排。

????????探究

????????新農(nóng)合會不會透支 惠民舉措能否持續(xù)

????????參合農(nóng)民住院起付線外全報銷的新政，自啟動以來，有關“全報銷”到底是一時的噱頭，還是真心實意為農(nóng)民辦實事，引起了社會上的一些質(zhì)疑：新農(nóng)合基金會不會透支？鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院能否適應新角色的變換，會不會因人滿為患而不堪負擔？特別是這種惠民舉措是否可持續(xù)？

????????新農(nóng)合盤子能否應對？

????????對于這個剛出臺的方案，很多專家的第一個擔心就是——農(nóng)民只需交180元便可一直住院直到達到療效，這種付費方式看上去似乎更接近于福利行為，而非保險行為。

????????“剛開始一些專家也對此表示擔心。但是在我們看來，目前新農(nóng)合的盤子是完全可以應對的?！崩詈Ｆ浇o記者算了一筆賬：萬寧市參合的農(nóng)民人數(shù)為40萬人，按照目前改革后的付費方式，新農(nóng)合只需多支付200萬元左右的費用。而目前萬寧市新農(nóng)合的資金還有1.4億元，這就意味著新農(nóng)合應對這多出來的200萬元綽綽有余。

????????對于這個問題的擔憂，萬寧市委書記丁式江、市長張美文曾表態(tài)：如果能解決全市40萬農(nóng)民的看病難問題，即便是政府花這200萬元，也是完全值得的。

????????他認為，相反，這樣的制度反倒讓新農(nóng)合的資金更加安全?！霸瓉聿∪硕纪筢t(yī)院擠。大醫(yī)院的費用更高，不但病人掏的錢更多，新農(nóng)合報銷的費用也會更多。如果通過限費醫(yī)療將越來越多的病人吸引回基層醫(yī)院，那么整體的醫(yī)療費用就降下來了，新農(nóng)合資金的負擔也就減輕了?！?/p>

????????手術越多，虧損越大？

????????而由于這個改革剛剛進行了一個多月，不僅面臨著許多問題，還存在一些可預見的問題。

????????首先出現(xiàn)的問題，就是原有的新農(nóng)合報銷系統(tǒng)與現(xiàn)行的體制不兼容?！鞍凑宅F(xiàn)在方法，應該是除去病人繳納的180元，報銷范圍內(nèi)的金額全部由新農(nóng)合報銷。但現(xiàn)在的系統(tǒng)還未完全調(diào)整，許多費用沒辦法在系統(tǒng)上報銷?！焙蜆分行男l(wèi)生院院長李皓琪道出了新政實施這一個多月來遇到的首要難題。

????????對此，李海平表示，萬寧市衛(wèi)生部門將與新農(nóng)合方面進一步溝通，爭取盡快將報銷系統(tǒng)調(diào)整完善。

????????醫(yī)院若是接的手術越多，那么超出限額的費用也就越多，也就是說虧損越大。這是出現(xiàn)在技術力量和設備比較強的基層醫(yī)院的問題。

????????“這些醫(yī)院具備進行一些手術的條件，但若是按照目前的限費制度，醫(yī)院接的手術越多，虧損也就越大。我們就面臨這樣的問題，你說，有手術到底接還是不接呢？”李皓琪無奈地說。

????????然而這樣的問題出現(xiàn)在基層醫(yī)院的概率很小，但并不等于沒有。萬寧衛(wèi)生部門也預見了這種情況的發(fā)生。解決辦法是什么，那就是推行單病種限費制度。比如，單獨設立某種手術或者大病的限費制度，根據(jù)這種手術或大病的平均醫(yī)療費用制定最高限額。李海平告訴記者，下一步，萬寧市將考慮在基層醫(yī)院推行單病種限費制度。

????????病人多了，基層醫(yī)院難承受？

????????病人的回流，對基層醫(yī)院來說是個發(fā)展機遇，但同時也帶來了新的壓力?！艾F(xiàn)在我們的病人比以前增多了，對醫(yī)院發(fā)展來說是一個很好的現(xiàn)象。但令人頭疼的是，人才太過缺乏。這段時間，我們的醫(yī)護人員忙得團團轉(zhuǎn)。希望政府能夠幫助我們進一步加強人才隊伍的建設?！饼垵L華僑醫(yī)院院長蔡仕敏說出了自己的苦惱。而李皓琪也面臨著同樣的難題。張美文表示，目前，萬寧市正在不斷加大對基層醫(yī)院的投入，支持人才隊伍和基礎設施建設。

????????顯然，萬寧的新改革道路注定不會平坦。“我們也預想到了今后還會有很多問題發(fā)生，比如醫(yī)院病人‘賴床’問題。但是我們有決心一一去面對并解決這些問題?！崩詈Ｆ秸f，“總之，一切都是為了解決病人的看病貴看病難問題?！?/p>

????????效應

????????不再扎堆大醫(yī)院 患者回流衛(wèi)生院

????????盡管出現(xiàn)了質(zhì)疑，也面臨著困難，但限費醫(yī)療卻讓農(nóng)民們不用擔心看不起病。限費醫(yī)療僅推行1個多月，基層醫(yī)院吃不飽的現(xiàn)象就得到了改善，患者出現(xiàn)回流，過度醫(yī)療問題也得到有效控制。

????????基層醫(yī)院患者回流

????????“限費醫(yī)療試行一個多月來，我們首先感受到最大的好處就是老百姓看病交費簡單了。這個制度也讓農(nóng)民們吃了定心丸，至少他們知道住院只要交180元就可以了，不用擔心看不起病?！饼垵L華僑醫(yī)院院長蔡仕敏笑著對記者說。

????????31歲的符王良在這家醫(yī)院已經(jīng)住院好幾天了。由于扁桃體經(jīng)常性發(fā)炎導致發(fā)熱，他經(jīng)常來往于萬寧和?？谥g看病?！暗胶？诘尼t(yī)院看一次病，車費、食宿費、醫(yī)藥費等等加起來要花幾千塊錢，而且很不方便?！比缃?，在大醫(yī)院確診后，他選擇了在家門口的龍滾華僑醫(yī)院住院治療，“現(xiàn)在住院治療的全部費用只要180元，而且離家近，方便很多，太好了。”

????????蔡仕敏表示，限費醫(yī)療試行一個多月來，醫(yī)院的病人比以往略有所增加。這樣的情況，在和樂中心衛(wèi)生院也顯現(xiàn)。“去年11月，我們醫(yī)院的住院總?cè)藬?shù)為228人，今年11月的住院總?cè)藬?shù)為233人?！焙蜆分行男l(wèi)生院院長李皓琪說。

????????65歲的龍滾鎮(zhèn)田頭村村民陳賢川患慢性胃炎10多年，住院已成家常便飯?！拔乙踩ゴ筢t(yī)院住過院，但還是太貴。一般住一次院除報銷外，自己還得掏1000多元。在鎮(zhèn)醫(yī)院住院就便宜多了，一般報銷后自己再花兩三百塊錢就夠了?，F(xiàn)在就更省錢了，全部只要交180元。對我們農(nóng)民來說，看一次病能省100多元，就減輕不小負擔了?！标愘t川說。

????????過度醫(yī)療有效控制

????????除了讓農(nóng)民在家門口明明白白地看好病外，過度醫(yī)療的問題也在新農(nóng)合與醫(yī)院所簽訂的協(xié)議框架下得到有效控制。

????????在萬寧市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室與試行醫(yī)院簽訂的《萬寧市新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民鎮(zhèn)級住院“限費醫(yī)療”服務協(xié)議書》中，記者看到，協(xié)議書對醫(yī)院的過度醫(yī)療行為進行了嚴格限制——醫(yī)院必須嚴格控制住院日均費用、住院門診人次比、平均住院床日，年度增長在10%以下；禁止門診病人掛床住院治療，住院的病人須24小時在醫(yī)院住院治療；嚴格使用醫(yī)保目錄規(guī)定的藥品，其中，國家基本藥物使用比例不低于70%，基本藥物實行零差價銷售……協(xié)議還規(guī)定，住院實際人次費用補償達不到新農(nóng)合規(guī)定的限額補償標準的，按實際數(shù)結算，但如果超額了，超出費用則由醫(yī)院自負。

????????“原本我們對醫(yī)院的很多行為都很難監(jiān)管，但現(xiàn)在通過協(xié)議條款，迫使醫(yī)院加強自身監(jiān)管。每年醫(yī)院都會一次性給新農(nóng)合繳納1萬元保證金，如果違反了相關條款，我們會扣除保證金?！痹诶詈Ｆ娇磥?，限費醫(yī)療方案讓衛(wèi)生部門對醫(yī)院的監(jiān)管更加有力。

????????對比

????????不是第一個試點 但試行最為順利

????????即便萬寧醫(yī)療新舉措面臨著各種問題，但在省醫(yī)改辦常務副主任曹江看來，一切都在往好的方向發(fā)展，萬寧的限費醫(yī)療制度有著許多值得推廣的地方。

????????試點順利在于分配制度靈活

????????其實，萬寧不是我省第一個試點“限費醫(yī)療”制度的市縣。但是，先于萬寧推行“限費醫(yī)療”制度的市縣，由于種種原因，這項制度的實施并不盡如人意。在曹江看來，萬寧之所以能夠比其他市縣更好地推行這項制度，其最大的原因在于，其基層醫(yī)院比較靈活的分配制度能夠?qū)⑷瞬帕粝聛怼?/p>

????????2010年之前，我省基層衛(wèi)生院實行工資差額撥款，衛(wèi)生院根據(jù)收入自主決定職工的績效分配；2010年之后，基層醫(yī)院實行績效工資，根據(jù)醫(yī)生業(yè)績來考核，卻限定了衛(wèi)生院績效的額度，最終形成了一種新的平均主義。

????????“現(xiàn)行績效工資方案存在問題，影響了衛(wèi)生院職工的積極性，并直接影響了醫(yī)生為群眾提供醫(yī)療服務的質(zhì)量。對許多衛(wèi)生院的醫(yī)生來說，看病多并不能增加收入，反而會承擔更大的風險。因此，導致許多衛(wèi)生院醫(yī)生將病人往市縣醫(yī)院推，甚至許多衛(wèi)生院的業(yè)務骨干都想盡辦法跳到大醫(yī)院。”曹江認為，這樣的分配制度導致的不良后果，成為推行限費醫(yī)療制度的最大絆腳石，“我們現(xiàn)在也在努力對這樣的分配制度進行調(diào)整。”

????????“慶幸的是，萬寧當時并沒有死板地執(zhí)行這種分配制度，而是靈活制定相應的績效方法?！辈芙f。

????????與其他一些市縣對基層醫(yī)院實行全額撥款的做法不同，萬寧對基層醫(yī)院實行差額撥款，給基層醫(yī)院保留了一定的自主分配權，醫(yī)院可以根據(jù)自己的經(jīng)營狀況對內(nèi)部醫(yī)護人員進行獎勵，有效地保護了醫(yī)護人員的積極性。

????????限費醫(yī)療將向其他市縣推廣

????????曹江認為，從目前看來，萬寧的限費醫(yī)療改革能夠讓病人明明白白看好病，有效控制了過度醫(yī)療的問題，讓醫(yī)患關系得到緩解。

????????“這個制度一方面倒逼醫(yī)院提高醫(yī)療服務質(zhì)量，一方面嚴格控制過度醫(yī)療，做好風險測算和內(nèi)部管理。同時，這種機制也能推動基層醫(yī)院發(fā)展壯大，讓更多農(nóng)民在家門口就能看好病?！辈芙榻B，其實類似機制在外省已經(jīng)取得初步成功，是有效解決醫(yī)療諸多問題的一種方式?！跋乱徊?，我們還將繼續(xù)在其他市縣推行限費醫(yī)療制度，并將這個做法逐步向二甲醫(yī)院推進。”