近日,各地多名投保人投訴稱無法提供“陽性診斷證明”遭遇理賠難。投保人鄭先生(化名)說:“要求提供CT值大于35的核酸陽性報告,簡直是‘天方夜譚’。醫(yī)生告知核酸檢測只出‘陰性’或‘陽性’的報告,不會具體標注測量的CT值。即便徹夜排隊看病并獲得相關(guān)證明后,被告知仍材料不全且理賠專員不接聽電話溝通?!?/span>
過去三年涉疫保險產(chǎn)品不斷冒出,對投保人而言多了一些選擇和風(fēng)險保障,對保險公司來說通過產(chǎn)品創(chuàng)新增加了營收渠道。隨著進一步優(yōu)化疫情防控措施,因保險公司面臨較大風(fēng)險和損失,悄然下架相關(guān)涉疫保險產(chǎn)品。令人費解的是,處于有效期內(nèi)的保單,部分保險公司卻不愿意理賠,給不少投保人造成困擾,也損害了相關(guān)保險公司的信譽。
比如,一種“新冠肺炎隔離津貼版”保險,保障內(nèi)容包括“新型冠狀病毒確診津貼是2萬元”等。按說,投保人一旦確診感染,保險公司就應(yīng)該及時理賠,然而,被確診的投保人卻拿不到賠償。原因是,險企要求提供多種紙質(zhì)版證明材料,但投保人很難獲得核酸檢測CT值等全部證明材料。
再如,這類保險中的“確診”不僅需要核酸陽性,還需要二級及以上公立醫(yī)院或方艙醫(yī)院出具的診斷證明以及胸部CT和血液檢查方可認定。但投保人發(fā)現(xiàn),CT和血液檢查醫(yī)生均不給做。從保險公司角度來說,要求投保人提供各類紙質(zhì)版證明材料,大概是為了規(guī)范理賠、防止騙保,但某些要求卻脫離實際,醫(yī)院方面并不提供相關(guān)服務(wù)。
這里有兩個問題需要搞清楚,一是,相關(guān)保險公司在推出涉疫保險產(chǎn)品時,是否對醫(yī)院方面可提供的診斷證明材料進行過詳細調(diào)查?如果保險公司未經(jīng)調(diào)查就提出相關(guān)要求,對投保人就是不公平的。如果保險公司經(jīng)過調(diào)查仍然設(shè)計相關(guān)證明要求,就有故意制造理賠難以逃避賠償之嫌。所以,有必要對保險公司的前期工作進行調(diào)查。
二是,保險機構(gòu)推銷保險產(chǎn)品和簽訂保險合同時,是否向投保人盡到了詳細的提示、告知、解釋等義務(wù)?很多人都有這樣的體會:一些保險業(yè)務(wù)員推銷時一味說好聽的話,簽合同時也不告知風(fēng)險隱患,不少投保人在未準確理解保險產(chǎn)品和保險合同條款的情況下,稀里糊涂就簽字,給理賠埋下隱患。這固然有投保人不謹慎的原因,但主因是保險業(yè)務(wù)銷售不規(guī)范。
《民法典》第四百九十八條規(guī)定:對格式條款的理解發(fā)生爭議的,應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋;對格式條款有兩種以上解釋的,應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。保險合同大多屬于格式合同,如果對合同條款理解有分歧,應(yīng)當(dāng)按照通常的理解予以解釋,或作出不利于保險公司(提供格式條款一方)的解釋。但實際上,不少保險公司都從利己角度來解釋,這是造成理賠難的重要原因之一。
針對“陽性確診險”理賠難現(xiàn)象,相關(guān)保險公司要清醒地意識到,不要因小失大。因為涉疫保險多是保費較少的小保單,如果在小保單上得罪了投保人,不僅會損害企業(yè)形象,還影響大保單銷售。所以,對保險公司來講很不劃算。從某種程度上講,這種理賠難在拷問保險公司的良知與誠信——是否從保障投保人權(quán)益的角度銷售保險,是否嚴格履行合同承諾?
針對涉疫保險產(chǎn)品理賠難,保險主管部門要采取相應(yīng)措施進行治理,投保人也要勇于依法維權(quán)。
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