去年佛山社保局一名合同工涉嫌騙走醫(yī)保近千萬元。因涉及金額巨大，時任禪城區(qū)社保局副局長黃海滔、醫(yī)療保險科科長蔡進喜、醫(yī)療保險科副科長吳玉華、醫(yī)保科辦事員蔡家勇因涉嫌構成玩忽職守罪，被檢方提起公訴。

　　然而禪城區(qū)法院審理后認定四人無罪。到底案件因人為疏忽還是制度漏洞造成的？對于這一結果，禪城區(qū)檢察院不服，已提出抗訴。

　　四人涉嫌玩忽職守被查

　　一審判決四人被判無罪

　　據了解，騙保案的男主角羅文浩借調到禪城區(qū)社保局醫(yī)?？坪?，于2012年11月至2013年7月期間，發(fā)現該科室工作存在重大漏洞，遂以幫忙辦理社保為由向陳禪等50人借用身份證，后偽造上述人員異地就醫(yī)病歷、出院證明、費用清單和發(fā)票等虛假材料，申請報銷職工及居民醫(yī)療保險款項，騙取佛山醫(yī)保報銷款共920余萬元。

　　案發(fā)后統(tǒng)計發(fā)現，在羅文浩詐騙案中，39人的報銷材料只有陳禪一人的手續(xù)是齊全的，其他38人次缺探訪證明，35人次缺轉院申請，只有35人提供了轉診證明。

　　事實上，在禪城醫(yī)保報銷有一套嚴格的把關手續(xù)。因而檢方認為禪城區(qū)社保局副局長黃海滔、醫(yī)療保險科科長蔡進喜、醫(yī)療保險科副科長吳玉華、醫(yī)?？妻k事員蔡家勇涉嫌未把好材料審查關，構成玩忽職守。2014年3月19日，佛山市檢察院將四人的案件移交禪城區(qū)檢察院。

　　讓人出乎意料的是，禪城區(qū)法院于2015年1月20日、1月29日、7月16日、10月16日四次公開開庭審理此案后，于11月9日作出一審判決：四人無罪。禪城區(qū)法院認為，羅文浩騙保案的發(fā)生是因為佛山市醫(yī)療保險待遇核發(fā)的制度存在漏洞，以及相關部門在突破制度規(guī)定的內容后未及時補充完善，四被告人并不存在未履職或不正確履職而導致公共利益嚴重受損的行為，故公訴機關指控四被告人犯玩忽職守罪的理由不成立。記者昨日了解到，禪城區(qū)檢察院已經提出抗訴。

　　焦點

　　核查探訪、轉診證明是否必需？

　　檢方：辦事人員應核查探訪證明

　　法院：探訪證明非零星報銷必需材料

　　公訴機關指出，根據醫(yī)保辦理規(guī)程，如果在廣州醫(yī)院住院就醫(yī)的，按規(guī)定必須提供發(fā)票、出院證明、轉診證明等材料；而根據《關于加強佛山市醫(yī)療保險廣州就醫(yī)管理的通知》，參保人員在未與佛山市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)聯網的廣州醫(yī)療機構就醫(yī)，還必需提供《佛山市醫(yī)療保險廣州就醫(yī)人員探訪證明》，回參保所在市、區(qū)社保機構辦理結算時，辦事人員需核對管理服務處出具的佛山市醫(yī)療保險廣州就醫(yī)人員探訪證明。

　　因此，公訴人認為，黃海滔等四人不嚴格審查報銷材料的完整性應擔責。

　　不過，禪城區(qū)法院認為，探訪證明不是零星報銷的必需材料，《關于加強佛山市醫(yī)療保險廣州就醫(yī)管理的通知》這個文件是由醫(yī)管辦發(fā)布的，而醫(yī)管辦并非社保局的法定內設機構，其所發(fā)文件沒有制度效力。而2012年~2013年間，由于多種原因，參保人未能及時向社保局申請市外就醫(yī)，出于維護參保人利益的角度，社保機構也允許參保人事后補辦市外就醫(yī)審批手續(xù)，按原標準比例予以報銷。并且案件中涉及的38名異地就醫(yī)的參保人，未按規(guī)定提前報社保部門批準轉院以及提交轉診證明，但事后均向禪城區(qū)社保局提交了轉院申請，且得到批準。

　　禪城區(qū)法院認為，雖有制度規(guī)定，但在實際執(zhí)行中已經變通，且佛山市社保局對此持默許態(tài)度，表現在轉診證明一方面可以補辦，另一方面其審查及補辦權力都已下放至鎮(zhèn)街分局，四被告人無需直接審查。

　　報銷材料完整性由誰查？

　　檢方：黃海滔四人應對材料完整性進行審查

　　法院：鎮(zhèn)街分局工作人員應承擔主要責任

　　檢方認為，包括區(qū)醫(yī)保科在內，各級審核都要對資料的齊備性、程序合法性、材料真實性進行審查。黃海滔等四人應該對材料是否完整進行審查。

　　禪城法院認為，禪城區(qū)社保局與下屬的各鎮(zhèn)街分局對零星報銷材料的審核權限雖然沒有明確的文件規(guī)定，但根據相關文件，鎮(zhèn)街社保分局接收報銷材料后，應對參保人提交材料的完整性、準確性、合法性作相應審查。而且，關于居民醫(yī)保的零星報銷，由于該業(yè)務已由相關部門委托給太平洋保險公司廣東省分公司經辦，對參保人提交的書面材料應由該公司駐社保分局人員負責審核。

　　因此，對于參保人提交的報銷材料是否齊備、形式是否合法應由鎮(zhèn)街分局工作人員（含保險公司駐分局工作人員）承擔主要責任，而不是由四被告人負主要責任。

　　是人為疏忽

　　還是制度漏洞？

　　禪城區(qū)法院認為，根據相關規(guī)定，對零星醫(yī)療報銷的實質審查存在無法完成的制度漏洞，而非四被告人的工作失職。

　　首先，所謂的探訪制度并未完全落實到位。探訪證明按規(guī)定由佛山市醫(yī)療保險廣州就醫(yī)管理服務處的人員探訪參保人后出具，但現實中，2014年以前，探訪制度不能完全落實到位。其次，案發(fā)時，禪城區(qū)社保局與廣州相關醫(yī)院進行社保報銷異地結算未全面普及，亦存在數據不能及時、完全共享的情況，導致零星醫(yī)療報銷的實質審查無法完成。

　　禪城區(qū)法院還認為，過多的工作量與制度要求辦理完結的時間規(guī)定限制了實質審查工作的進行。四被告人作為社保局醫(yī)療保險科的工作人員，負責管理工作較多。據查，禪城區(qū)社保局醫(yī)療保險科在2012年度處理零星報銷14584份，2013年1月到6月為7012份。而根據規(guī)定，單筆零星報銷核報金額3萬元以下，資料齊備的，應當場受理并辦結相關手續(xù)；3萬元以上的則在5個工作日內在市醫(yī)療保險系統(tǒng)相應功能模塊中辦結?！霸谶@么短的時間內，對如此大工作量的零星報銷材料進行實質審查，（四人）顯然無法完成。”禪城區(qū)法院指出。

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